Грачевская районная больница (ГБУЗ СК)

1. В стационарных отделениях госпитализируются пациенты, нуждающиеся в квалифицированном обследовании и стационарном лечении, по направлению врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой и неотложной медицинской помощи, а также больные по жизненным показаниям без направления от организаций здравоохранения.

2. При поступлении в стационар по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, пациент (или сопровождающее его лицо) должен предоставить направление на госпитализацию установленной формы, документ удостоверяющий личность, и выписку из истории болезни.

3. Приём больных осуществляется в приёмном отделении, где созданы все необходимые условия для своевременного осмотра и обследования пациента. Здесь проводится тщательный осмотр, необходимое для уточнения диагноза обследование, устанавливается предварительный диагноз и решается вопрос о госпитализации в специализированное отделение, о чём делается запись в истории болезни.

4. При приёме пациента медсестра приёмного отделения вносит его паспортные данные в историю болезни и журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации, записывая необходимые сведения о поступившем.

5. Вопрос о необходимости санитарной обработки решает дежурный врач. Санитарную обработку проводит младший или средний медицинский персонал приёмного отделения стационара. Пациент может пользоваться личным бельём, одеждой и обувью, если это не противоречит санитарно-эпидемическому режиму.

6. При госпитализации больного дежурный персонал приёмного отделения должен проявлять к нему чуткость и внимание, организовать транспортировку с учётом состояния его здоровья и сопровождать пациента в соответствующее отделение с личной передачей его дежурной медицинской сестре.

7. В случае отказа в госпитализации дежурный врач оказывает пациенту необходимую медицинскую помощь и записывает в журнале учёта приёма больных и отказов в госпитализации причины отказа и принятые меры.

8. Выписка пациента осуществляется лечащим врачом по согласованию с заведующим отделения стационара. Выписка разрешается:

• при выздоровлении пациента;
• при стойком улучшении состояния, позволяющем продолжать лечение амбулаторно или в домашних условиях без ущерба для здоровья;
• при необходимости перевода в другую медицинскую организацию;
• по письменному требованию пациента или его законного представителя до излечения, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка возможна только с разрешения главного врача больницы или его заместителя по медицинской части.

9. Перед выпиской из стационара, в необходимых случаях проводится заключительный осмотр пациента. В день выписки ему выдается справка с указанием сроков лечения и диагноза, либо эпикриз (выписка из истории болезни), а также листок временной нетрудоспособности. Первый экземпляр эпикриза вклеивается в медицинскую карту стационарного больного, второй направляется в территориальную поликлинику по месту жительства, а третий, при наличии медицинских показаний, передается пациенту на руки.

10. История болезни после выписки пациента оформляется и передается на хранение в медицинский архив организации здравоохранения.

11. Госпитализация больных в дневной стационар осуществляется в соответствии с порядком, принятым для стационара с круглосуточным пребыванием.

12. Если в медицинское учреждение доставлены больные (пострадавшие) в бессознательном состоянии без документов, удостоверяющих личность (паспорта, военного билета, удостоверения личности) или другой информации, позволяющей установить личность пациента, а также в случае их смерти, медицинские работники обязаны уведомить правоохранительные органы по месту нахождения медицинского учреждения.

13. Лечение пациентов осуществляется бесплатно в рамках Перечня основных лекарственных препаратов.

Форма 027/y: выписка из медицинской карты

Документация — неотъемлемая часть работы в здравоохранении и ежедневная рутина для медиков. К счастью, все формы отчетности утверждены на государственном уровне, и врачам не нужно ничего придумывать — главное, корректно заполнять. Представляем вам краткую информацию о часто используемой форме медицинской отчетности — форме 027/у, также известной как «выписка из истории болезни».

Выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного (форма 027/у) была утверждена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Ситуация с этим документом любопытна. Технически, он утратил силу еще 35 лет назад — на основании Приказа Министерства здравоохранения СССР от 5 октября 1988 г. №750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР». Новых приказов, упоминающих форму 027/у, с тех пор не выходило. В результате возник юридический казус — все использовали форму отчетности, которая утратила силу.

Однако ситуацию спасло Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888. В нем говорится, что, пока не будут изданы новые регламентирующие документы, следует использовать те формы отчетности, что указаны в приказе от 1980 года. На данный момент новых нормативно-правовых актов, упоминающих форму 027/у, опубликовано не было. Это означает, что приказ №1030 остается актуальным. Видимо, форма 027/у настолько совершенна, что не требует изменений.

Популярность бланка 027/у объясняется его универсальностью. Он используется врачами для обмена данными о пациенте как своеобразный «мессенджер». В нем может содержаться информация о:

• Диагнозе
• Течении заболевания
• Результатах проведенных обследований
• Рекомендациях лечащего врача
• Состоянии пациента в момент поступления и выписки (в случае стационара)

Выписка из истории болезни нужна для различных «перемещений» пациента — из стационара на амбулаторное лечение и обратно, из одного медицинского учреждения в другое и так далее.

Еще одна функция бланка 027/у касается трудовых отношений. Этот документ подтверждает обоснованность отсутствия работника на рабочем месте по причине болезни. Он не является основанием для выплаты материальной компенсации, как «больничный лист», но вместе со справкой о временной нетрудоспособности (форма 095/у) имеет юридическую силу в качестве доказательства, что работник болел и не мог выполнять свои обязанности.

Также бланк 027/у используется для подтверждения:

• Правомерности отсутствия школьника/студента в учебном заведении (если это длилось менее 28 дней)
• Ухода студента в академический отпуск по болезни

Именно поэтому при поиске образцов справок 027/у в Интернете появляются сайты, предлагающие купить медицинскую документацию, что, конечно, является вопиющим нарушением закона и медицинской этики.

Бланк 027/у: основание для выписки

Правом предоставлять «выписку из истории болезни» наделены как государственные, так и частные медицинские учреждения. Основанием для составления этой формы отчетности служит как завершение стационарного или амбулаторного лечения, так и просьба пациента по окончании лечения.

1. Название учреждения (в винительном падеже)
2. Фамилия, имя, отчество пациента
3. Дата рождения
4. Домашний адрес
5. Место работы и род занятий
6. Даты: а) для амбулаторного лечения: начало и направление в стационар; б) для стационарного лечения: поступление и выписка
7. Полный диагноз
8. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение заболевания, проведенное лечение, состояние при направлении и выписке
9. Лечебные и трудовые рекомендации (если имеются)
10. Дата
11. В левом верхнем углу – прямоугольная печать с наименованием учреждения
12. В правом нижнем углу – печать лечащего врача
13. В правом нижнем углу – подпись лечащего врача
14. В левом нижнем углу – треугольная печать «Для справок»

Рис. 1. Пример заполнения справки (без печатей).

Выписка из больницы

Когда пациенты достаточно восстановились или могут продолжить лечение в другом месте, их выписывают из больницы.

При определении срока выписки врач учитывает риск возникновения проблем, связанных с пребыванием в больнице (например, заражение инфекцией), и пользу от лечения в стационаре.

Если надлежащий медицинский уход за пациентом можно обеспечить вне больницы, обычно лучше для пациента находиться дома, даже если полное выздоровление еще не наступило.

Пациенты могут завершить лечение амбулаторно, если:

• они могут самостоятельно принимать пищу, воду и лекарства;
• они могут получить предписанные лекарственные препараты;
• уровень боли с помощью лекарств снижен до приемлемого уровня (не обязательно полностью);
• они способны передвигаться по дому и ухаживать за собой, либо им предоставлена соответствующая помощь;
• их состояние не требует круглосуточного наблюдения с использованием медицинского оборудования;
• были назначены последующие визиты к лечащему врачу.

Перед выпиской сотрудники больницы могут проверить, способен ли пациент свободно передвигаться, а также задать вопросы, чтобы выяснить, не требуется ли дополнительная помощь после выписки. Сотрудник, планирующий выписку, или социальный работник могут предвидеть возможные проблемы и организовать необходимые медико-социальные услуги на дому, включая помощь приходящей медсестры, физиотерапевта, а также прокат оборудования, такого как кресла-каталки или скамьи для душа. Однако пациенты и их родственники должны участвовать в планировании этих услуг, чтобы убедиться в их соответствии потребностям.

Если после пребывания в больнице требуется временная или постоянная дополнительная медицинская помощь, пациентов часто направляют в другое учреждение, например, в реабилитационный центр или дом престарелых (специализированное учреждение с сестринским уходом).

Перед выпиской пациенты или их родственники должны получить детальные инструкции для дальнейшего наблюдения и убедиться в их понимании. Им следует выдать письменный график приема всех лекарств и посещений для последующего контроля. Если это не было организовано до выписки, пациент должен позвонить своему лечащему врачу по прибытии домой, чтобы назначить контрольный визит. Важно сообщить медсестре врача или дежурному администратору о недавней выписке из больницы и необходимости назначения визита в течение следующих 3-10 дней для обеспечения надлежащей последующей медицинской помощи.

Если пациента переводят в другое учреждение, с ним должны быть переданы результаты больничного обследования и план лечения (медицинский документ, необходимый для перевода пациента в другое учреждение). Копию этих данных отправляют по факсу или передают лично.

Независимо от места выписки — в другое медицинское учреждение или домой, пациенту должны быть переданы документы, содержащие следующую информацию:

• причина госпитализации;
• проведенные основные процедуры и анализы;
• основной диагноз при выписке;
• рекомендуемые диетические ограничения или изменения в режиме питания;
• ограничения в отношении различных видов деятельности (например, прогулки, физические упражнения, вождение автомобиля) или двигательной активности;
• необходимость использования вспомогательных средств, таких как кресло-каталка, ходунки, костыли, аппарат ППДДП (поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях) или кислородные баллоны;
• инструкции по уходу за хирургическими разрезами или ранами;
• при необходимости, инструкции о том, как измерять температуру, артериальное давление, уровень сахара в крови или массу тела после выписки;
• перечень симптомов, при появлении которых следует обратиться к врачу или вернуться в отделение неотложной помощи;
• даты и время визитов последующего наблюдения у лечащего врача;
• актуальный перечень назначенных лекарств с указанием дозировки, частоты приема и продолжительности курса.

Сотрудники больницы должны обсудить с пациентом, которого выписывают, все изменения в принимаемых ранее лекарствах и все новые препараты, назначенные во время пребывания в больнице. Пациентам также следует попросить своего лечащего врача уведомить их постоянного врача о проведенном лечении, по возможности в письменной форме (так называемая выписка из истории болезни) и/или в ходе телефонного разговора.

В некоторых случаях после выписки из больницы состояние пациентов ухудшается, и им приходится возвращаться в больницу для продолжения лечения.

Получение лекарственных препаратов

В большинстве случаев пациенты получают рецепты на новые лекарства при выписке из больницы. Однако иногда возникают проблемы с их получением. Например, в привычной для пациента аптеке этого лекарства нет в наличии или его стоимость не покрывается страховкой, что делает его недоступным для пациента.

Иногда пациенты заказывают лекарства по почте, ожидая их несколько дней или даже неделю. Такое ожидание может быть опасным, особенно если речь идет о лекарствах, таких как антибиотики или антикоагулянты, которые нужно начинать принимать или продолжать сразу после выписки. Пропуски в приеме этих лекарств могут привести к серьезным осложнениям. Чтобы избежать перерывов в приеме лекарств, рекомендуется попросить врача отправить рецепт в удобную аптеку по электронной почте или факсу, а также позвонить в аптеку до выписки, чтобы убедиться в наличии нужного лекарства. Социальный работник может помочь с этим, а также найти варианты оплаты лекарств.

Документы для пациента при выписке из стационара

Типы документов, которые получает пациент при выписке, требования к их содержанию, возможности использования и ссылки на нормативно-правовые акты, регулирующие формы этих документов и порядок их заполнения, основанные на судебных решениях.

Процедура выписки пациента из стационара

При завершении процедуры выписки пациенту должны быть выданы документы, подтверждающие его пребывание в стационаре, с указанием данных о полученном лечении и установленном диагнозе.

Формы, полностью соответствующие требованиям к содержанию выписного документа:

1. копия выписного эпикриза;
2. справка по форме 027/у.

Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма 027/у) предназначена для эффективного обмена информацией о состоянии пациента и используется для коммуникации на разных уровнях оказания медицинской помощи.

Выписной эпикриз представляет собой более детализированную версию справки 027/у.

Согласно действующим нормативно-правовым актам и судебной практике, пациенту могут быть выданы как форма, так и копия выписного эпикриза.

Нормативно-правовые акты, регулирующие выписку из стационара

Форма справки 027/у и других первичных медицинских документов утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (далее – Приказ № 1030).

Правила её заполнения регулируются Типовой инструкцией, утвержденной Минздравом СССР 20.06.83 № 27-14/70-83 (далее – Типовая инструкция).

Инструкция также предусматривает необходимость заполнения этих форм всеми стационарами по факту выписки пациента и их выдачу на руки или отправку почтой.

На федеральном уровне отсутствует единая форма выписного эпикриза, утвержденная нормативными актами.

Работа над созданием актуальной нормативной базы в сфере медицины и здравоохранения продолжается.

В связи с этим мнения судебной практики относительно законности выписного эпикриза и его соответствия требованиям справки по форме 027/у могут различаться.

Некоторые суды рассматривают форму 027/у и выписной эпикриз как равные по правовому статусу документы.

Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 31.01.2013 по делу № 33-222/2013

Определение касается иска лица, получившего выписной эпикриз по окончании лечения в стационаре.

В ходе дела выяснилось, что выписной эпикриз, полученный истцом:

• соответствовал Типовой инструкции;
• включал всю информацию о заболеваниях пациента;
• был подписан уполномоченными сотрудниками лечебного учреждения.

Совет судей установил, что отсутствуют юридические основания для удовлетворения исковых требований.

Решение Смоленского областного суда от 19.09.2017 по делу № 4-215/2017

Дело содержит документацию, подтверждающую, что эпикриз, выписанный в соответствии с приказом № 1030, представляет собой более информативный документ, чем справка 027/у.

Важно отметить, что после введения приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 года № 750, который регламентировал формы первичной медицинской документации, утвержденные приказом № 1030, форма 027/у потеряла свою юридическую силу.

• Поэтому медицинским учреждениям не обязательно выдавать пациентам документы в формате справки 027/у.
• Тем не менее, согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888, в своей работе медицинские организации могут использовать бланки, утвержденные приказом № 1030, несмотря на отмену этого приказа и отсутствие нового нормативного документа.

При использовании медучреждениями формы 027/у в качестве выписного документа, лишенного юридической силы, это не делает данный акт юридически обязательным. Следовательно, судебные иски пациентов относительно оформления выписки в виде справки 027/у могут оставаться неудовлетворенными. В такой ситуации права пациентов не нарушаются и не ограничиваются в соответствии с действующими нормативными актами.

Определение Кировского районного суда г. Воронежа от 24.11.2016 по делу № 7-182/2016

Решение заключается в отказе истцу в удовлетворении требований о предоставлении лечебным учреждением справки 027/у в качестве выписных документов.

Отказ обоснован потерей юридической силы положения «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», урегулированного приказом № 1030.

Принятое судом решение объясняется тем, что оформление выписного эпикриза не по форме 027/у не является нарушением прав истца.

• Возможна и другая ситуация, когда утрата юридической силы справки 027/у не влияет на возможность принятия несоответствующего заполнения бланка по делу, как доказательства, несмотря на несоответствие типовой инструкции.

Решение Ленинского районного суда г. Казани от 07.02.2015 по делу № 5-777/2015

Одна из сторон дела заявила о невозможности приложения к материалам дела справки 027/у из-за нарушения правил хранения документации медицинским учреждением.

Судебная коллегия отвергла данный аргумент и приняла справку 027/у в качестве доказательства.

Таким образом, при выписке из стационара предусмотрено выдача пациенту:

• либо справки 027/у;
• либо соответствующего эпикриза.

Необходимо также отметить, что в связи с разнообразными решениями по результатам судебных разбирательств, вынесенными в ходе спорных ситуаций, медицинским организациям рекомендуется соблюдать правила оформления формы 027/у в соответствии с типовой инструкцией.